妊娠に伴う腎・泌尿器系の変化
腎臓の形態的変化
妊娠により、腎臓の直径は約１㎝増大し、腎盂・尿管の拡大を認め、妊娠22～24週で最大になって水腎症をしめすようになりますが、妊娠後期にはその程度は減弱します。
とくに右尿管系には著明です。これは、妊娠によって大きくなった子宮が右方へ傾くことと、怒張した右卵巣静脈への機械的圧迫のため、上部尿管系にその傾向が強くみられます。
腎臓の機能的変化
循環血液量の増加に伴って腎血漿流量（ＲＰＦ）の増加と糸球体濾過率（ＧＦＲ）が亢進します。
腎血漿流量（ＲＰＦ）の増加は、黄体ホルモンによる平滑筋の筋緊張の低下に伴い末梢血管抵抗が減弱し、この結果腎灌流圧が低下し、その結果レニン・アルギオテンシン系の活性亢進をきたし、Ｎａの再吸収が促進されることが原因です。
腎血漿流量（ＲＰＦ）は、妊娠初期より増加し、中期にかけて非妊娠時の約50～80％増加しますが、後期には非妊時レベルまで低下します。
糸球体濾過率（ＧＦＲ）は妊娠初期より増加しはじめ、妊娠14週頃には非妊時の約50％増加し、その後は、腎血漿流量（ＲＰＦ）の変化と異なり妊娠末期まで増加が維持します。
そのため、腎機能の指標となる血清クレアチニン血・尿素窒素値（ＢＵＮ）ならびに血清尿酸値は、それぞれ非妊時の約2/3程度まで低下します。
糖排泄閾値の低下
糖排泄閾値は、非妊時では血糖値レベルで170～180mg/ｄLですが、妊娠中は140～150mg/dLに低下します。
これは尿細管再吸収能の低下によるもので、約6人に1人の割合で尿糖が陽性となります。（腎性尿糖）
そのため、尿糖が確認されても通常は問題となることはありませんが、2回以上にわたって陽性となった場合には糖尿病を疑う必要があります。
たんぱく尿
健常人においても1日150までの尿たんぱくの排泄がみられますが、妊婦においては1日260mgまでの排泄は生理的範囲です。
1日尿量の増加
胎盤から産生される抗利尿ホルモン（バゾプレッシン）分解酵素などの関係で妊娠中は1日尿量が増加する傾向にあります。
腎盂・尿管拡張
妊娠中は腎盂から尿管上部2/3における拡張がみられます。
大多数は軽度の拡張にとどまりますが、約20％のケースが中等度以上の拡張を、約3～4％が高度拡張を呈します。
この生理的な腎盂・尿管拡張の発症には、尿管の蠕を抑制する黄体ホルモンやプロスタグランディンE3などの内分泌因子に加え、子宮の右軸回旋という物理的因子が関与しています。
頻尿・尿失禁
妊娠に伴う骨盤内循環血流の増加は、骨盤内臓器の筋組織ならびに結合組織の過形成をもたらします。
一方、妊娠子宮による物理的圧迫により膀胱内圧は上昇し、膀胱容量も低下します。
妊娠末期には少なくとも妊婦の３人に１人以上が腹圧性尿失禁がみられます。
さらに、妊娠中は1日尿量の増加が加わり、妊婦は頻尿になります。
体位の影響
妊娠中は仰臥位、側仰位によって腎機能は高まり、立位では低くなります。
仰臥位では大きくなった子宮が下大静脈を圧迫するため腎臓に流れ込む血液量が減少し、尿の産生が低下します。
また、側仰位をとった場合、子宮が下大静脈を圧迫を緩和するため尿の産生が増えます。
さらに、大きくなった子宮が膀胱を圧迫するため頻尿となります。
分娩後の腎・泌尿器系の変化
産後の尿閉
産後、膀胱は弛緩状態に陥ります。そのため、膀胱は拡張し、残尿が増えます。
また、まったく尿意を欠く尿閉は、約１％に見られます。
腎・泌尿器系疾患の概念
腎疾患の種類
妊娠と関係の深い腎疾患としては、慢性糸球体腎炎、腎盂腎炎、ネフローゼ症候群、ループス腎炎、急性糸球体腎炎、多発性嚢胞腎、急性腎不全などがあります。
腎・泌尿器疾患と妊娠・分娩との関係
妊娠中は腎尿路系の圧迫や膀胱尿管逆流が増大することから、非妊時に比べて尿路感染症を発症しやすい。
また、生理的な腎盂の拡張や尿管の肥大などがみられ、腎臓内の結石が尿管に落下することから、尿路結石もおきやすいといえます。
腎疾患患者の妊娠・分娩の経過として、妊娠中毒症の発症率・死産率・新生児死亡率・周産期死亡率・早産率・低体重出生率をみた場合、いずれも腎疾患合併妊婦では有意に高い。
腎・泌尿器疾患合併妊娠
妊娠中は、増大した子宮や怒張(どちょう)した卵巣静脈による尿管の圧迫、増加したプロゲステロンによる尿管の弛緩(しかん)から尿の膀胱尿管逆流が生じやすく、この結果、尿路感染症が生じやすくなります。妊娠中に考慮すべき腎臓病には、急性腎炎、慢性腎炎、ネフローゼ症候群、腎移植、尿路感染症などがあり、以下にそれぞれ解説します。
慢性腎不全
慢性糸球体腎炎、ＳＬＥ，糖尿病性腎症など原因疾患がさまざまでもすでに腎不全になって透析を受けている場合、透析をしながら妊娠を継続するか、腎移植を行うかの2つが考えられます。
妊娠中の透析は通常血液透析であるが妊娠前より頻度を増やすことがすすめらますが、その管理は難しく、生児が得られる率は約25％程度だといわれています。一方、腎移植後の妊娠は移植腎の機能が落ち着いていれば多くは良好な経過をたどるとされています。移植に伴う免疫抑制剤についても胎児への副作用は少ない。腎機能障害があっても非妊時は透析する必要がない患者の場合妊娠中に腎機能が悪化することを極力予防しなければなりません。最も重要な点は血圧の管理で、高血圧は確実に腎機能を悪化させます。
妊娠前の腎機能（Ｃｃｒ：クレアチニンクリアランス）で次の５ランクに区分します。①９０ml／分以上、②９０～７０ml／分、③７０～５０ml／分、④５０～３０ml／分、⑤３０ml／分～透析(とうせき)導入前。
①②は妊娠・出産は一般に差し支えありません。③は原則としてすすめられません。④⑤はすすめられません。これらの基準は原則的なもので、とくに①②の病期では病態が安定している状態に適用します。蛋白尿が２ｇ／日以上の場合、あるいは高血圧の合併（拡張期血圧９５mmＨｇ以上）では区分を低いランクとします。
急性腎不全
妊娠中は感染、妊娠高血圧症候群、HELLP症候群、胎盤早期剥離などさまざまな原因で急性腎不全に陥ることがあります。このような場合は妊娠の中断、原因疾患の治療などをおこないますが、一時的に透析が必要な場合もあります。
蛋白尿が陰性化して１２カ月を経過していれば、妊娠・出産は差し支えありません。
反復性あるいは持続性血尿症候群：妊娠・出産は差し支えありません
尿路感染
妊娠中に尿路感染が原因で入院が必要となることがあります。妊婦が強い腹痛あるいは背部痛を訴える場合は尿路結石を疑い血尿があるかをみる必要があります。妊娠中の尿路結石は通常点滴と鎮痛剤で対処します。
尿路感染症
膀胱炎、腎盂腎炎などの尿路感染は妊娠中に高頻度に認められる感染症です。疑いをもった場合には尿検査、培養などが行われ抗菌剤が投与されます。
ネフローゼ症候群
治療効果と腎機能から次の６ランクに区分します。
①完全寛解(かんかい)…治療打ち切り後６カ月を経て再発をみない場合は、妊娠・出産は一般に支障はありません。なお、６カ月以内は原則としてすすめられません。②不完全寛解③型（蛋白尿１～２ｇ／日程度）…Ｃｃｒが７０ml／分以上の場合、治療打ち切り後６カ月を経て病態の安定が認められる場合は一般に支障はありません。なお、６カ月以上にわたり病態が安定していても治療中の場合には、原則としてすすめられません。③不完全寛解Ⅰ型（蛋白尿１～２ｇ／日程度）…Ｃｃｒが７０～５０ml／分の場合、原則としてすすめられません。④不完全寛解Ⅱ型（蛋白尿２～３・５ｇ／日程度）…Ｃｃｒが７０ml／分以上の場合、原則としてすすめられません。⑤不完全寛解Ⅱ型（蛋白尿２～３・５ｇ／日程度）…Ｃｃｒが７０ml／分未満の場合、すすめられません。⑥治療無効（蛋白尿３・５ｇ／日以上）…すすめられません。
なお、拡張期血圧が９５mmＨｇ以上を持続する場合、あるいは病態が不安定な場合には区分を低いランクとします。
腎移植後
妊娠の可能な条件としては、①腎移植後２年間以上一般状態が良好であること、②蛋白尿がないこと、③高血圧がないこと、④拒絶反応の徴候がないこと、⑤血清クレアチニン値が２mg／dl以下であることなどをすべて満たすことが必要です。
尿路感染症：前述の妊娠の特異性から、妊娠中は尿路感染症を合併しやすくなります。妊娠中の腎盂(じんう)腎炎の症状は、発熱（３９℃台などの高熱）・悪心(おしん)・嘔吐・倦怠感(けんたいかん)・片側の腰背部痛が典型的ですが、腰背部痛を伴わない場合があり、ウイルス性の上気道炎や胃腸炎と誤ることがあります。妊婦で３９℃以上の発熱をみた場合、腎盂腎炎の可能性が最も高く、発熱や嘔吐のために脱水状態にあることが多いので入院安静とし、抗菌薬の静脈内投与と十分な補液を行います。
治療が遅れると子宮収縮を生じ、切迫早産から早産へと進展する危険があるので注意が必要です。
腎・泌尿器疾患合併妊娠の管理
妊娠中の管理
・妊婦健康診査にて合併症（高血圧、IUGR、早産）に留意する。
・腎機能のモニタリングをおこなう。
・超音波検査をおこない胎児発育のチェック、NSTおこない胎児仮死の発症に留意する。
・体重増加、浮腫、血圧のチェックをおこない、必要があれば入院管理をおこなう。
生活指導
・心身の安静
安静臥床をとることにより、腎血流、子宮胎盤血流が増加し、症状回復によい影響をあたえるため、心身の安静をとるよう心がける。
また、安静をとることで、胎児の発育によい影響を与えます。
・食事
食事は高たんぱく食、食塩制限が原則であるが腎機能の低下している場合はたんぱく摂取制限が必要となります。
・浮腫がでた場合、食塩制限がなされているか否かを確かめ、就労時間を減らし、座位、立位の時間を短くし、側臥位安静時間を増す。
腎・泌尿器疾患合併妊娠の胎児・新生児
胎児
胎児の老廃物のほとんどは、胎盤を通し母体の腎臓より排泄されるため、母体が腎疾患の際、母体のBUN、Creなどの老廃物の増加は直接胎児に影響し、胎児のBUN,Creの上昇をきたします。
新生児
母体のたんぱく尿により低たんぱく血症、高血圧により血管障害は、栄養の胎盤輸送量の低下を招き、胎児の栄養障害をもたらし、低体重児やSFDの発症をまねきます。
メニュー
