妊娠にともなう消化器の変化
消化管機能に影響を与えるホルモンの変動
妊娠により増量する各種ホルモンのうち、とくに消化管機能に影響を与えるものは、プロゲステロン、エストロゲン、hCGなどがります。とくにプロゲステロンによる影響は最も強く、その平滑筋弛緩作用により消化管の蠕動運動が低下し、胃内容の排出遅延、弛緩性便秘などをきたしやすい。
また、プロゲステロン、エストロゲンは口腔内の菌叢を変化させ、歯周局所における毛細血管拡張、透過性亢進などをきたし、歯周疾患を引き起こします。
プロゲステロンはエストロゲンと同様、妊娠経過に伴い著増するため、消化器系の症状は妊娠経過とともに増悪することが多い。また、これらの性ホルモンは肝臓での蛋白合成や脂質合成を亢進させるため、肝機能は妊娠経過に伴い生理的に大きく変動します。
一方、hCGの変動は妊娠初期から増加し、妊娠8週～12週をピークとして以後著減します。このhCGが増加する時期に一致して起こるが、妊娠初期の悪心、嘔吐、いわゆる「つわり」です。つわりはほとんどの妊婦が経験しますが、重篤な妊娠悪阻にならなければ多くは妊娠15週～16週ごろまでに自然に治癒します。原因ははｋっきりしませんが、妊娠に対する恐怖、不安、精神的ストレスなどの心因的なものが誘因とされています。
胞状奇胎や絨毛癌患者では、過剰に産生されるhCGにより甲状腺機能が亢進し、強い妊娠悪阻症候群が現れることが従来より知られています。
近年、血中（free）Ｔ4、hCGおよびTSH値と妊娠悪阻症状との間に強い相関があることが報告されています。これは、TSH様作用をもつhCGの甲状腺機能亢進効果によると説明されていますが、hCGでも天然hCGおり糖鎖やシアル酸をもたないhCGの方がTSH-receptorとより高い結合能ｗ有するため、その作用は一層強く発現します。このような異常hCGは絨毛性疾患で多く産生されるため、とくに妊娠悪阻が強いのであろう。
以上をまとめると、正常妊婦では妊娠初期、hCGの増加により甲状腺が刺激され、(free）T4が若干増加し、逆にTSHは若干抑制されおり、軽度の甲状腺機能状態にあるといえます。
この時期にちょうどつわりが出現するが、何らかの原因でhCGが著増し、甲状腺機能亢進が高度となると妊娠悪阻が強く出現するものと考えられています。
消化管の変化
①食欲と食習慣
妊娠初期には悪心、嘔吐がみられるため、妊婦は一見食欲不振と考えられがちですが、悪心の波が過ぎ去れば食欲は非常に亢進するのが常であす。また、食物の質的な変化も著しく非妊時とは嗜好が大きく変わる。とくに果物や香りの強い植物を好み、油で揚げた食物は一般的に嫌われます。
妊娠と口腔の変化
歯牙
「一子を産めば一歯を失う」などといわれるように、妊娠が妊婦の口腔内の環境に大きな影響を及ぼしていることはよく知られています。妊娠中は生理的な副甲状腺機能亢進状態にあり、副甲状腺ホルモンの分泌が過剰になっており、骨の代謝回転速度は亢進しています。しかし、胎盤に由来するエストロゲンがこれを抑制し母体の骨の保護しているため、通常では母体の骨中のＣaはむしろ増加します。したがって、胎児の発育にCaが必須であるからといって、形成の完了した歯からＣａが吸収されることはありません。
齲蝕の原因は、歯面上で増殖したプラーク中の齲蝕細菌が産生した乳酸などの酸が、歯牙のエナメル質を脱灰することによります。妊婦は食欲が亢進し、間食や食事の回数が増え糖分摂取が頻?になるため、齲蝕になりやすい環境にあるといえます。さらに唾液の酸性化、胃液の逆流による口腔内の酸性化などもあいまって、口腔内の清潔を保ちにくくなることが齲蝕の要因と考えられます。したがって、妊娠中は口腔衛生に注意し、疼痛を起こしそうな齲蝕は、妊娠５～７ヵ月の安定期に治療しておくべきです。
歯ぎん
歯周組織はプロゲステロンやエストロゲンの影響を受け、炎症を起こしやすいことはすでに述べました。
さらに、妊娠中は細胞性免疫能が抑制されるため、歯肉縁と歯間乳頭部に発赤と腫脹が認められ、いわゆる妊娠性歯肉炎になりやす。妊婦の約半数に認められますが、この変化はプロゲステロンやエストロゲンの分泌量が増加する期間と一致しており、妊娠末期や分娩後には回復するので、特別な処置を要しないことが多いが、急激な歯肉増殖をきたし、充血や浮腫を伴った深紅色の腫瘤が歯間部に発生することがあります。これは妊娠性江ブーリスとよばれ、外科的切除を必要とします。発生頻度は、１～2％程度です。
唾液
妊婦の唾液分泌量は非妊時に比し減少しますが、分娩後はすみやかに非妊時の値に戻ります。
ｐＨも低下し酸性側に傾きますが、妊娠悪阻やむねやけはさらに酸性となります。まれに病的に唾液分泌量が増加し、1日に1000ml以上にも達することがあります。流涎とよばれますが、分娩後はただちに元にもどります。
妊娠と食道の変化
食道
半数以上の妊婦は食道部の不快感、いわゆる”むねやけ”を訴えます。通常、妊娠後半期に起こりやすい。食道下部平滑筋の蠕動運動はプロゲステロンやエストロゲンに反応して低下し、同時に噴門部括約筋は弛緩します。さらに、妊娠子宮の増大により胃が圧迫され胃の内容が上昇するため、酸性の胃内容物が食道に逆流しやすくなります。いわゆる”逆流性食道炎”が起こり、胸焼けが発症すると考えられています。治療としては制酸薬の投与が有効です。
妊娠と胃の変化
胃
妊娠後半期には子宮の過度伸展に圧迫されて胃の転移が起こり、横隔膜下で左下方に押し上げられて、軸は45度回転します。従来より、妊娠中はプロゲステロンの増加と妊娠子宮の増大による器械的圧迫により胃の蠕動性が低下し、胃内容の排出時間が遅延すると考えられていましたが、最近では、妊娠中には特に運動性は低下せず、分娩時に著明に低下し、胃内容の排出が遅延するものと考えられています。また、胃酸の分泌は妊娠中期までには低下しますが、妊娠後期には増加するため、分娩後の全身麻酔は胃内容の逆流による嚥下性肺炎を起こす危険性が高いので特に注意が必要です。る割合が高い。
妊娠と腸の変化
腸
妊婦の多くは便秘を訴えます。これは弛緩性便秘と直腸性便秘によります。
弛緩性便秘はプロゲステロンの増加による腸管の運動低下により、直腸性便秘は妊娠子宮の増大による機械的圧迫により大腸での排出遅延が起こり、便の水分が普通以上に吸収されるために起こります。
便秘の原因としては、ほかに神経性因子や不規則な食習慣なども関係します。また、妊婦は便秘となる一方、栄養分の吸収は亢進していると考えられています。イレウスも便秘と同様の理由によるが、妊娠に合併する場合は開腹術後の癒着製イレウスが多い。
便秘の予防は、規則正しい食習慣、繊維質の多い食物の摂取、緩下剤投与などがります。
妊婦に起こりやすい合併症として、痔疾患、脱肛があります。妊婦は子宮の増大のため、下肢や骨盤内に静脈瘤が発生しやすく、これに便秘傾向も加わって痔疾患になりやすい。とくに直腸静脈などの刺激物をさけることです。なお、必要に尾おじて座薬、軟膏を用います。
妊娠中の虫垂は子宮の増大により次第に右上方へ移動するため、妊婦は虫垂炎は妊娠週数により圧痛点が移動します。このため診断が手遅れになりがちです。虫垂炎が穿孔した場合、炎症の波及を防止する役目の大網が子宮により上方に押しやられているがめ、汎発性腹膜炎になりやすく注意を要します。
妊娠による腹腔内圧の上昇、腹壁およびそのほかの支持組織の弛緩などにより、妊娠経過とともにヘルニアの発生頻度が増加します。
鼠径ヘルニアは嵌頓しない限り待機的に対応し、産褥復古後必要であれば手術が行われますが、手術を必要としない例も多い。。
妊娠と消化管の変化
消化管の変化
①食欲と食習慣
妊娠初期には悪心、嘔吐がみられるため、妊婦は一見食欲不振と考えられがちですが、悪心の波が過ぎ去れば食欲は非常に亢進するのが常であす。また、食物の質的な変化も著しく非妊時とは嗜好が大きく変わる。とくに果物や香りの強い植物を好み、油で揚げた食物は一般的に嫌われます。
口腔
①歯牙
「一子を産めば一歯を失う」などといわれるように、妊娠が妊婦の口腔内の環境に大きな影響を及ぼしていることはよく知られています。妊娠中は生理的な副甲状腺機能亢進状態にあり、副甲状腺ホルモンの分泌が過剰になっており、骨の代謝回転速度は亢進しています。しかし、胎盤に由来するエストロゲンがこれを抑制し母体の骨の保護しているため、通常では母体の骨中のＣaはむしろ増加します。したがって、胎児の発育にCaが必須であるからといって、形成の完了した歯からＣａが吸収されることはありません。
齲蝕の原因は、歯面上で増殖したプラーク中の齲蝕細菌が産生した乳酸などの酸が、歯牙のエナメル質を脱灰することによります。妊婦は食欲が亢進し、間食や食事の回数が増え糖分摂取が頻?になるため、齲蝕になりやすい環境にあるといえます。さらに唾液の酸性化、胃液の逆流による口腔内の酸性化などもあいまって、口腔内の清潔を保ちにくくなることが齲蝕の要因と考えられます。したがって、妊娠中は口腔衛生に注意し、疼痛を起こしそうな齲蝕は、妊娠５～７ヵ月の安定期に治療しておくべきです。
②歯ぎん
歯周組織はプロゲステロンやエストロゲンの影響を受け、炎症を起こしやすいことはすでに述べました。
さらに、妊娠中は細胞性免疫能が抑制されるため、歯肉縁と歯間乳頭部に発赤と腫脹が認められ、いわゆる妊娠性歯肉炎になりやす。妊婦の約半数に認められますが、この変化はプロゲステロンやエストロゲンの分泌量が増加する期間と一致しており、妊娠末期や分娩後には回復するので、特別な処置を要しないことが多いが、急激な歯肉増殖をきたし、充血や浮腫を伴った深紅色の腫瘤が歯間部に発生することがあります。これは妊娠性江ブーリスとよばれ、外科的切除を必要とします。発生頻度は、１～2％程度です。
③唾液
妊婦の唾液分泌量は非妊時に比し減少しますが、分娩後はすみやかに非妊時の値に戻ります。
ｐＨも低下し酸性側に傾きますが、妊娠悪阻やむねやけはさらに酸性となります。まれに病的に唾液分泌量が増加し、1日に1000ml以上にも達することがあります。流涎とよばれますが、分娩後はただちに元にもどります。
食道
半数以上の妊婦は食道部の不快感、いわゆる”むねやけ”を訴えます。通常、妊娠後半期に起こりやすい。食道下部平滑筋の蠕動運動はプロゲステロンやエストロゲンに反応して低下し、同時に噴門部括約筋は弛緩します。さらに、妊娠子宮の増大により胃が圧迫され胃の内容が上昇するため、酸性の胃内容物が食道に逆流しやすくなります。いわゆる”逆流性食道炎”が起こり、胸焼けが発症すると考えられています。治療としては制酸薬の投与が有効です。
胃
妊娠後半期には子宮の過度伸展に圧迫されて胃の転移が起こり、横隔膜下で左下方に押し上げられて、軸は45度回転します。従来より、妊娠中はプロゲステロンの増加と妊娠子宮の増大による器械的圧迫により胃の蠕動性が低下し、胃内容の排出時間が遅延すると考えられていましたが、最近では、妊娠中には特に運動性は低下せず、分娩時に著明に低下し、胃内容の排出が遅延するものと考えられています。また、胃酸の分泌は妊娠中期までには低下しますが、妊娠後期には増加するため、分娩後の全身麻酔は胃内容の逆流による嚥下性肺炎を起こす危険性が高いので特に注意が必要です。る割合が高い。
腸
妊婦の多くは便秘を訴えます。これは弛緩性便秘と直腸性便秘によります。
弛緩性便秘はプロゲステロンの増加による腸管の運動低下により、直腸性便秘は妊娠子宮の増大による機械的圧迫により大腸での排出遅延が起こり、便の水分が普通以上に吸収されるために起こります。
便秘の原因としては、ほかに神経性因子や不規則な食習慣なども関係します。また、妊婦は便秘となる一方、栄養分の吸収は亢進していると考えられています。イレウスも便秘と同様の理由によるが、妊娠に合併する場合は開腹術後の癒着製イレウスが多い。
便秘の予防は、規則正しい食習慣、繊維質の多い食物の摂取、緩下剤投与などがります。
妊婦に起こりやすい合併症として、痔疾患、脱肛があります。妊婦は子宮の増大のため、下肢や骨盤内に静脈瘤が発生しやすく、これに便秘傾向も加わって痔疾患になりやすい。とくに直腸静脈などの刺激物をさけることです。なお、必要に尾おじて座薬、軟膏を用います。
妊娠中の虫垂は子宮の増大により次第に右上方へ移動するため、妊婦は虫垂炎は妊娠週数により圧痛点が移動します。このため診断が手遅れになりがちです。虫垂炎が穿孔した場合、炎症の波及を防止する役目の大網が子宮により上方に押しやられているがめ、汎発性腹膜炎になりやすく注意を要します。
妊娠による腹腔内圧の上昇、腹壁およびそのほかの支持組織の弛緩などにより、妊娠経過とともにヘルニアの発生頻度が増加します。
鼠径ヘルニアは嵌頓しない限り待機的に対応し、産褥復古後必要であれば手術が行われますが、手術を必要としない例も多い。
妊娠と肝・胆・膵の変化
肝
肝臓は妊娠末期には増大した子宮により横隔膜下、上後方に圧排されるため蝕知しにくくなりますが、その容積に変化はありません。組織学的には、肝細胞や細胞核の腫大、核の形の不規則性、２核細胞の増加、小葉中心部の軽度の脂肪蓄積などの変化がみられるものの、基本的には非妊娠時にはほとんど変わりません。
肝血流量はほとんど不変であるのに対して心拍出量や循環血液量は増加するため、相対的に肝血流量は約35％減少し、その結果肝で代謝される諸物質のクリアランスは低下すると考えられます。
胆
妊娠中はプロゲステロンの作用で胆嚢の収縮は抑制され、胆道も妊娠子宮により圧迫されるため胆汁排泄が遅延し、胆汁うっ帯が起こり胆汁は濃縮されます。そのうえ、コレステロール値が上昇するため、コレステロール結石が起こりやすくなります。
膵
妊娠中は膵液の分泌が増加し、リパーゼやトリプシン活性も上昇します。この結果、妊娠中に増加した中性脂肪がリパーゼにより分解され、生じた遊離脂肪酸により血管内皮障害が起こり、急性膵炎の一因となることがあります。
妊娠の膵内分泌機能に及ぼす影響は、とくに妊娠後期になると著しく、空腹時の低血糖と高脂血症、摂食後の高血糖と高インスリン血症が特徴です。これはインスリン拮抗ホルモンと母体のインスリン抵抗性の増大によるものと考えられています。インスリン分泌の増加は、妊娠中に増加するhPL、プロラクチン、エストロゲン、プロゲステロン、などによるため、これらの変化は分娩後すみやかに非妊時のs状態に復します。ほか膵ポリペプチドは妊娠中に抵抗するといわれています。また、膵ランゲスハンス島では、インスリンを分泌するB細胞が肥大、過形成となり、A細胞に対するB細胞の比率が増加することが知られています。
妊娠と虫垂炎
虫垂炎
虫垂炎は合併消化器疾患のうち最もっ重要な疾患です。妊婦における発症頻度は1500～2000に１例だといわれています。平均発症年齢は26歳と報告されており、妊婦と非妊婦での虫垂炎の発症年齢には差は認められません。
虫垂炎が妊娠にいかなる影響を及ぼすかは明らかではありませんが、早期診断と迅速な外科的処置が行われないと、胎児や母体の死亡率が増加します。
妊娠中は増大する子宮によって虫垂は上方に移動しており、妊娠初期では臍右下の1/4の部位に疼痛を認めますが、妊娠の進行に伴って疼痛の最強点が移動し、妊娠8ヵ月で腸骨上方約３ｃｍになります。
妊娠初期では約80％の患者さんで直腸や膣に圧痛が認められ、妊娠後半期には腹壁の筋肉が伸展されているため、より広範囲の疼痛が認められます。
疼痛は胎動によって増強されます。
虫垂炎は妊娠中絶の適応とはなりませんが、病状によっては母体胎児双方への影響は大きい。
妊娠中の急性虫垂炎の正診率は50～70％で、妊娠後期の正診率30～40％と低いため、臨床的に診断がついた場合には虫垂切除が行われます。
妊娠時の虫垂炎の症状は吐気、嘔吐、便秘、下痢、尿路症状など正常妊娠にも認められることがある症状であるため診断が遅れることもあります。
妊娠と消化性潰瘍
胃・十二指腸潰瘍は一括して消化性潰瘍と称さされ、胃液中の塩酸によって活性化されたペプシンの消化作用によってｓ生じる胃・十二指腸を中心とした上部消化管の壁組織欠損です。
妊娠中は胃酸分泌とペプシン分泌は減少して消化性潰瘍が悪化することは稀で、むしろ軽快傾向がみられます。
症状
定型的な症状は心窩部痛で、食欲不振、もたれ、胸焼けなどを伴います。
これらの症状は摂食によって軽快することが多いが、胃噴門部潰瘍では摂食によって痛みが増強することがあります。
診断
妊娠初期認められる妊娠悪阻と症状が類似するが、空腹時に痛みを伴うことが特徴です。しかし、重症妊娠悪阻の場合には心窩部痛を伴うこともあり、症状が繰り返す場合には精密検査が必要です。
影響
消化性潰瘍が妊娠や胎児発育に影響を及ぼすことはありません。
治療
①食事療法～消化吸収の良い食事、薄味、１回の摂取量を少なくして回数を多く取る、栄養のバランスの良い食事を摂る。
②薬物療法～制酸剤、胃液分泌抑制剤、粘膜保護剤、改善剤などが用いられます。
③手術療法～出血や穿孔が認められる場合には手術療法の適応となります。
妊娠と食道炎
食道粘膜の炎症ないし欠損を認められるもので、胸焼けや摂食時の痛みを認めます。粘膜下層まで欠損が及ぶものを食道潰瘍とするが、その鑑別は難しい。
症状
胃液の逆流によって引き起こされるもので、妊娠中は子宮の増大による腹腔内圧の上昇、胃内容物の移動速度の遅延、食道下部括約筋筋力低下などが原因となると考えられています。
治療
逆流を防止するため就寝時に上体を高くする。
制酸薬、プロトロンビン阻害剤、粘膜保護剤を投与します。
１回の食事量を少なくして、胃内の食物停滞を予防します。
妊娠と胃がん
胃がんの好発年齢は40～70歳で、60歳代にピークです。
妊娠可能な若年女性胃がんの特徴として進行例が多く、病理組織型は未分化腺癌や印環細胞癌が高率で、Ⅲ、Ⅳ型が多い。
影響
胃がんは妊娠によって増悪いします。
妊娠によるホルモン環境の変化が癌の発育に促進的に働くと考えられています。
母体の症状の進行による変化で、間接的に胎児への影響も認めれるようになります。
症状
悪心、嘔吐、胃部不快感で悪阻症状によく似ています。
治療
原則的には母体の生命を優先し、外科的治療を行います。
