妊娠にともなう呼吸器系の変化
呼吸運動とは、肺を膨張・縮小させて肺内の空気を更新させる運動です。
この呼吸運動は肺が自力で行う運動ではなく、肺を包んでいる胸郭と横隔膜の拡大と縮小などによって、他動的に行われます。
なお、これらの胸郭・横隔膜の動きは呼吸中枢によって制御されています。
妊娠中は、増大する子宮による解剖学的は変化や基礎代謝率・ホルモンなどの変化に伴う呼吸中枢の変化により、呼吸機能が変化します。
解剖学的変化
胸郭は肋骨・肋間筋・横隔膜によって形成されています。
胸郭の広さや可動範囲は、換気量に影響されます。
妊娠経過に伴い、子宮は次第に上昇し、非妊時と比べて約4cm挙上します。しかし増大した子宮の圧迫によって、横隔膜の可動範囲が制限されることはなく、通常の呼吸状態での横隔膜の運動範囲は、かえって非妊時に比べて約1.5㎝増大します。
妊娠中、胸郭の変形もみられます。妊娠中には胸部横径は約2cm拡張し、胸囲は約6cm増加します。肋骨の下部は平坦化し、肋骨角度は増加します。これらの変化は子宮による圧迫がおこる前から始まってします。
胸郭の形態は、増大する子宮による機械的な圧迫が及ぶ以前の妊娠早期から変化を始める。
肋骨下角は68度から103度に増加し、胸郭の横径は2cm、胸郭は5～7㎝大きくなります。
横隔膜の位置は4㎝挙上します。
内分泌学的変化
正常な呼吸運動は不随意運動です。無意識的に、脳内の神経刺激が肋間筋、横隔膜などに伝わり、胸郭運動がおこなわれます。
この呼吸中枢の活動を制御するもっとも重要な因子は、血液中の二酸化炭素濃度です。この濃度が高いと呼吸中枢は刺激され、低いと抑制されます。
妊娠中は基礎代謝と体表面積の増加によって、酸素消費量は非妊時に比べ約20％増加し、これに伴い二酸化炭素の産生量も増加します。
妊娠中、呼吸数には増加するプロゲステロンによるものと考えられています。その理由として、妊娠していない女性においても、プロゲステロンが分泌される黄体期には、1回換気量の増加がみられることが挙げられています。
プロゲステロンにより呼吸中枢における二酸化炭素の感受性が増加するため、1回換気量の増加が起こるといわれています。
妊娠中はこの反応が強く現れ、動脈血中の二酸化炭素分圧が1mmHg増加すると、1回換気量は非妊時では約1.5L/分増加しますが、妊娠中は4倍の約6L/分増加します。
妊娠時の肺機能
妊娠中には解剖学的、内分泌学的な変化によって肺機能の変化がおこります。
非妊時と比較して、妊娠中の呼吸数には変化がみられませんが、1回換気量が約500ｍｌから約700ｍｌに増加するので、分時換気量（1分間当たりの換気量）は約7.5ｌから約10.5ｌに増加します。
この増加は妊娠初期よりみられます。妊娠後半になると、子宮の増大による横隔膜の上昇によって、肺実質の体積が減少するため、全肺気量は約4200ｍｌから約4000ｍｌに減少します。この減少は予備呼気量と残気量が減少し、その合計である機能的残気量が18％減少することにより起こります。
双胎では単胎よりも子宮が増大するため、機能的残気量の減少は約30％とされにおおきくなります。なお肺活量や予備吸気量には大きな変化はみられません。また、肺のコンプライアンス（弾力性）にも変化はみられません。1秒率（はじめの1秒間に呼気を排出させる率）は、喘息のように気道抵抗が上昇する閉塞性肺疾患では低下するので、治療の目安となるものです。妊娠中には気道抵抗がやや減弱し、1秒率には大きな変化がみられません。
血液ガスの変化
妊娠中の血液ガス所見の特徴としては、呼吸性のアルカローシスがあげられます。妊娠中は二酸化炭素の産生量が増加しますが、換気量の増加によって、相対的に血液中の二酸化炭素濃度は非妊時と比べ減少します。
非妊時の二酸化炭素分圧（ＰaCo2)35～40㎜Ｈｇですが、妊娠時には約30㎜Ｈｇに減少します。これによって血液ガスはアルカリ性に傾くことになりますが、腎臓での代謝的な代償が行われるため、ごく軽度のアルかローシスを呈することになります。
血液中の酸素分圧（ＰO2）は、換気量の増加と二酸化炭素分圧（ＰaCo2）の低下によって非妊時に比べ増加します。非妊時のＰO2は約93mmHgですが、妊娠時には100～105mmHgに増加します。妊娠中は酸素消費量が増加しまうすが、酸素の取り込み、酸素運搬能、心拍出量の増加によって、それが補われます。
正常妊娠においても、妊婦の65～70％は妊娠中に息切れや息苦しさを感じるといわれています。これは妊娠前半期に多くみられますが、この時期には子宮の増大は軽度であり、子宮の増大とは考えにくいのです。この生理的な呼吸困難は、換気量の増大のわりには二酸化炭素分圧（ＰaCo2）の軽度の低下にとどまることから起こるのではないかといわれています。
解剖学的変化
胸郭の形態は、増大する子宮による機械的な圧迫が及ぶ以前の妊娠早期から変化を始める。
肋骨下角は68度から103度に増加し、胸郭の横径は2cm、胸郭は5～7㎝大きくなります。
横隔膜の位置は4㎝挙上します。
排気量と換気量の変化
①妊娠中の最も重要な排気量の変化は、予備呼気量の減少に伴って1回換気量が30～40％増加します。
②肺活量と予備呼気量は妊娠による大きくなる変化はなく、予備呼気量が約20％減少します。
③横隔膜の挙上により、予備呼気量が約20％減少するため、全排気量は5％減少します。
④予備呼気量及び残気量がそれぞれ約20％減少するため、両者の和である機能的残器量も約20％減少します。このことは換気量に重大な影響を及ぼし、1回換気量の増大により大量の空気が残器量の少ない肺のなかに流れ込んで、ガス交換が効率的に行われることになります。
⑤妊娠中には、1秒量（呼気はじめから1秒間に呼出される量、FEVや1秒率に大きな変化はなく、気道抵抗はむしろ減弱します。
⑥末梢気道の機能はフローボリューム曲線が正常なパターンを示すことから、妊娠による変化は少ないといえます。
妊娠と気管支喘息
気管支喘息
気管支喘息はさまざまな刺激に対して起こる気道閉塞による呼吸困難を主徴とし、その症状は吸気時より呼気時呼吸困難が著明です。その症状は吸気時より呼気時呼吸困難が著明です。一般に喘息にはアレルギーが関与する外因型と関与しない内因型に大別されてます。
内因型は非特異的刺激（温度、運動など）により、迷走神経を介して気管支平滑筋細胞のcyclic GMPが増加するためにおこるとされています。
妊婦における気管支喘息合併の頻度は0.4～0.7％といわれています。
妊娠と喘息
妊婦の約3％が喘息患者だといわれます。
妊娠中の喘息の経過にかんしては、約1/3が悪化、1/3が軽快、1/3が不変とされ、増悪例では妊娠29～36週で悪化するといわれています。
妊娠前の重症度との関係では、重症例の4割は妊娠により悪化するとされ、既往妊娠のある場合は、２回目の妊娠経過は前回同様の経過をとるといわれます。また、分娩時の発作や約10％に認められ、投薬の有無による差はないとされています。
周産期の予後では、周産期死亡率は従来約2倍とされ、また低出生体重児、早産率も高率であるといわｒていたが、最近は重症例でもステロイド投与により、正常妊娠と比べて周産期予後に大きな差はないとされています。
妊娠と結核
結核
結核患者の発生率は年々減少はしていますが、最近は10～29歳の弱年者の占める割合むしろ増加傾向を認め、またそうのうち女性の占める割合が高い。
妊娠と結核
妊娠・分娩が結核に悪影響をを及ぼすことはなく、十分な治療が行われていれば再燃の危険は少ないとされています。
しかし、結核が妊娠に及ぼす影響としては、妊娠高血圧症候群、出血の合併率、帝王切開率も高いとされていいます。
児に及ぼす影響影響では、先天奇形の発生率は正常妊娠と有意差はないとされています。しかし非常に稀ですが、血行性または羊水感染により先天性結核を起こすことがあり、注意が必要です。
妊娠とインフルエンザ
インフルエンザ
インフルエンザとは、インフルエンザウイルスの感染によっておこる病気です。主な症状としては、高熱（38～40度）や頭痛、筋肉痛、全身倦怠感などの全身症状と、のどの痛み、咳や痰などの呼吸器の急性炎症症状などがみられます。
インフルエンザウイルスに感染後、1～3日間の潜伏期間を経て、突然38～40度の高熱が出て発病します。それと同時に、悪寒、頭痛、背中や四肢の筋肉痛、関節痛、全身倦怠感などの全身症状が現れます。これに続いて、鼻水、のどの痛みや胸の痛みなどの症状も現れます。発熱は通常3～7日間続きます。
インフルエンザウイルスは大きく分けて、Ａ型・Ｂ型・Ｃ型の3種類があります。このうちヒトの世界で流行を起こし問題となるのは、Ａ型とＢ型です。た、Ａ型ウイルスは表面構造の違いによりさらに何種類かに分類されます。
インフルエンザの予防は、流行前に予防接種を受けることと、うがいや手洗いなど日常生活で気をつけることもあります。
妊娠とインフルエンザ
妊婦さんがインフルエンザに感染した場合は母体に対する影響として、「つわり」による脱水状態、「嘔吐」による鼻粘膜や喉頭粘膜の腫脹や充血、腹部が増大することによる横隔膜の挙上や呼吸機能の変化、体重増加による酸素必要量の増大などが関与して、非妊時に比べて一般的には体にこたえやすいといえます。
母体のインフルエンザ感染による胎内感染が原因と考えられる先天異常児の発生については肯定する報告もありますが、その内容が特殊な地域のものであり、また発症率もわずかであることからその信ぴょう性には疑問がもたれています。その他多くの報告はインフルエンザと先天異常に対し否定的な報告です。
以上の理由から、現在までのところインフルエンザが先天異常児を発症させるという確かな根拠はないとする考え方が一般的です。
妊娠とインフルエンザワクチン
インフルエンザワクチン
インフルエンザワクチンは、ウイルスの病原性をなくした不活化ワクチンで、接種してから体内に抗体が出来るまでに、およそ2～3週間かかるため、ンフルエンザが流行し始める前の10月～12月中旬ころまでに受けておいた方が効果が高いといえます
接種回数は、通常は1回の接種で有効とされていますが、13歳未満の子供や、免疫が低い方などは2回接種を行います。
ただし、当日に熱がある方や6カ月未満のお子さん、強い卵アレルギーのある方は受けられません。
妊娠とインフルエンザワクチン
インフルエンザワクチンは病原性をなくした不活化ワクチンで、胎児に影響を与えるとは考えられていないため、妊婦は接種不適当者には含まれていません。しかし、妊婦又は妊娠している可能性の高い女性に対するインフルエンザワクチン接種に関しては、国内での調査成績がまだ十分に集積されていないので、現段階ではワクチンによって得られる利益が不明の危険性を上回るという認識が得られた場合にワクチンを接種するとされています。また、
妊娠初期はいろいろな理由で自然流産する可能性の高い時期なので、一般的に予防接種は避けた方がよいと考えられています。一方、インフルエンザワクチンを接種しても胎児に異常の出る確率が高くなったというデータも無いことから、予防接種直後に妊娠が判明しても人工妊娠中絶をする必要はないと考えられています。主治医によく相談をして判断してください。
妊娠と新型インフルエンザ
新型インフルエンザ
メキシコや米国等で確認された豚インフルエンザＨ１Ｎ１を、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成１０年法律第１１４号）第６条第７項に規定する新型インフルエンザ等感染症として位置づけられました。
新型インフルエンザの症状は、突然の高熱、咳、咽頭痛、倦怠感に加えて、鼻汁・鼻閉、頭痛等であり季節性インフルエンザと類似しているといわれています。ただし、季節性インフルエンザに比べて、下痢や嘔吐が多い可能性が指摘されています。
今回の新型インフルエンザについては、季節性インフルエンザと同様に感染力が強いものの、多くの患者が軽症のまま回復しているとされています。一方で、糖尿病や喘息等の基礎疾患がある方等を中心に重症化する例が報告されています。
新型インフルエンザと妊娠
妊娠した女性が季節性インフルエンザ(通常のインフルエンザ)に感染すると症状が重くなり肺炎などを引き起こすことがあります。 重症化するとお腹の中の赤ちゃんにも影響が出ることがあります。新型インフルエンザに関してはまだデータが不十分ですが妊婦は重症化しやすいことが示唆されています。
新型インフルエンザワクチン
新型インフルエンザワクチンも季節性インフルエンザワクチンと同様な方法で作られているので同様に安全と考えられています。ワクチンを受けることによる利益と損失（副作用など）を考えた場合、利益のほうがはるかに大きいと世界保健機構
（WHO）も考えており、妊婦に対する新型インフルエンザワクチン接種を推奨しています。
また、ワクチンを受けるということは「自分を守る」とともに、「まわりの人を守る」ことにつながります（妊娠中にワクチンを受けると出生した赤ちゃんも数ヶ月間インフルエンザになりにくいことが証明されています）。
新型インフルエンザの症状があった場合
受診
インフルエンザであった場合、症状発現後48 時間以内の抗インフルエンザ薬（タミフル）服用開始が重症化防止に最も効果があります。予め医療機関に電話をして早期に受診し、タミフルによる治療を受けます。この際、他の健康な妊婦や褥婦への感染を予防するために、かかりつけ産婦人科医を直接受診することは極力避け、地域の一般病院受診をお勧めします。あらかじめ受診する病院を決めておくと安心です。もし、一般病院での受診が困難な場合には、かかりつけ産婦人科医が対応します。この際にも事前に電話をして受診します。これは他の妊婦への接触を避けるために非常に重要な注意点になります。当然ですが、産科的問題（切迫流・早産様症状、破水、陣痛発来、分娩など）に関しては、新型インフルエンザが疑われる場合であっても、重症でない限り、かかりつけ産婦人科施設が対応します。いずれの病院へ受診する際にもマスク着用での受診をお勧めします。これは他の健康な方に感染させないための重要なエチケットとなります。
新型インフルエンザであっても簡易検査ではしばしばA 型陰性の結果が出ることに注意が必要です。周囲の状況（その地域で新型インフルエンザが流行しているなど）から新型インフルエンザが疑われる場合には、簡易検査結果いかんにかかわらずタミフルの服用をお勧めします。妊婦は基礎疾患がある方と同様に重症化しやすいことが明らかとなったため
に、このようなお勧めをしています。
治療
ただちに抗インフルエンザ薬（タミフル、75mg 錠を1 日2 回、5 日間）を服用するよう、お勧めします。
治療薬の影響
2007 年の米国疾病予防局ガイドラインには「抗インフルエンザ薬を投与された妊婦および出生した赤ちゃんに有害な副作用（有害事象）の報告はない」との記載があります。
また、これら薬剤服用による利益は、可能性のある薬剤副作用より大きいと考えられています。催奇形性（薬が奇形の原因になること）に関して、タミフルは安全であることが最近報告されました。
授乳
母乳を介した新型インフルエンザ感染の可能性は現在のところ知られていません。したがって、母乳は安全と考えられます。しかし、母親が直接授乳や児のケアを行うためには以下の3
条件がそろっていることが必要です。
1）タミフルあるいはリレンザを2 日間以上服用していること2）熱が下がって平熱となっていること3）咳や、鼻水が殆どないことこれら3 条件を満たした場合、直接授乳することや児と接触することができます。ただし、児と接触する前に手をよく洗い、清潔な服に着替えて（あるいはガウンを着用し）、マスクを着用します。また、接触中は咳をしないよう努力することをお勧めします。上記3
条件を満たしていない間は、母児は可能なかぎり別室とし、搾乳した母乳を健康な第三者が
児に与えることをお勧めします。このような児への感染予防行為は発症後7～10 日間にわたって続けることが必要です。発症後7 日以上経過し、熱がなく症状がない場合、他人に感染させる可能性は低い（まったくなくなったわけではない）と考えられていますので通常に近い母児接触が可能となります。
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